北京 天坛医院 营养科 罗永健
北京 米氏钙医学研究所 米昭曾
[ 摘要] 目的：测定34例脑肿瘤、8例重度颅脑外伤患者血清钙、磷、甲状旁腺素（PTH）、降钙素（CT）和碱性磷酸酶（AKP），研究麻醉、手术、创伤对患者“钙代谢”的影响。 方法：用日本Eiken化学公司生产的放射免疫（RIA）药盒测定血清PTH 和CT含量，用EDTA滴定法测定血清钙含量； 结果：数据表明，脑肿瘤患者术前严重缺乏钙营养，34例患者的血钙均值为8.92毫克/dl，低于正常范围下限。麻醉和手术抑制了甲状旁腺分泌（术毕血清PTH降低36.7%），血钙得不到骨钙的正常支撑跌至谷底（7.4毫克/dl），此低血钙持续10 天不能复原，输血、输液可以有效地提升低血钙。颅脑外伤患者的低血钙是重度创伤、失血所致。只要“血钙低”，患者必出现盗汗、惊厥、痉挛等诸多不适症状，严重者可导致“心骤停”。 外科认为这是术后反应，人皆有之；中医认为这是“手术大伤元气”；笔者认为这是血钙降低的后果，“及时补钙”便可以减轻这些反应。
关键词：脑肿瘤手术 颅脑外伤 甲状旁腺素 血清钙
1．前言
钙代谢研究揭示“缺钙”引发多种疾病，危害着人类的健康[ 1 ]。“缺钙”直接影响术后患者的康复，迄今此课题并未受到医学界应有的重视。目前，对手术后“钙代谢紊乱”的研究，数据矛盾，不得要领 [2,3,4,9.]。
本实验测定34例脑肿瘤患者及8例颅外伤患者的钙代谢变化,包括血清钙、磷、甲状旁腺素（PTH）、降钙素（CT）、碱性磷酸酶（AKP）等指标。结果表明，“低血钙”是脑肿瘤患者术前、术后的共同遭遇。手术、麻醉降低了血清PTH含量，阻滞了骨钙对血钙的支撑，术后“低血钙”10天尚未复原。颅脑外伤患者的低血钙是创伤、失血的结果。低血钙不仅使患者遭受剧痛、盗汗、惊厥、心悸、失眠等多种痛苦，康复被推迟；更加严重的是，血钙陡降可以导致“心骤停”。外科完全忽视了这些“术后反应”；中医认定这是“手术大伤元气”。实验表明，纠正患者的“低血钙”是解决手术后不良反应的有效手段[12]。
2. 研究对象与实验方法
2.1 研究对象：
筛选脑肿瘤患者：经实验室检查，肝、肾功能正常，无明显钙代谢紊乱的脑瘤患者34名为研究对象，手术采用异氟醚吸入全麻，术中及术后输血量400～800毫升，林格液用量为1000～1500 毫升。经病理确认34名脑瘤患者，计有脑膜瘤、胶质瘤、胆质瘤三类，年龄分布为20～51岁。此外，本实验还测定了8例重度颅脑外伤患者钙代谢的变化（男、女各4例，年龄16～40岁）。
2.2 实验方法：
2.2.1 34例脑瘤患者，于术前、术毕、术后3天、5天、10天，采空腹静脉血，备查。8例颅外伤患者急诊入院，立即采静脉血，备查。
2.2.2 实验采用日本Eiken化学公司生产的放射免疫（RIA）药盒测定血清PTH和CT含量。PTH药盒使用的标准物和碘标记物为人工合成46～84人体甲状旁腺素羧基端片段，批内、批间重复性范围（％）分别是2.9～9.3及7.5～12.5，标准曲线适用范围为0.200～1.280 ng Eq／ml。最低检出量为0.100 ng Eq／ml。CT药盒使用的标准物和碘标记物是人工合成的人体降钙素，批内、批间重复性范围（％）分别是4.6～9.8及5.8～13.5，标准曲线适用范围是20～2560 pg／ml。最低检出量为20 pg／ml[5]。 本实验分别采用EDTA络合滴定法和钼兰比色法测定血清钙、磷含量[6]。
3. 实验结果
3.1 脑肿瘤患者因“缺钙”再患“低血钙症”：测定表明，34例脑肿瘤患者术前血清钙均值仅8.92毫克/dl，低于正常范围下限；其中，血钙正常者17例，均值为9.7毫克/dl；另17例血钙低下，其中10例均值为8.4毫克/dl,7例血钙仅为7.6 毫克/dl（表1.）。
3.2 34例脑肿瘤患者术后“血钙”降至谷底：术毕取血、检测，结果表明34例患者的血钙跌至谷底（7.6～7.1毫克/dl）。术前血钙高者（9.7毫克/dl），术中跌幅大,平均下降2.3毫克/dl；术前血钙低下者（7.6毫克/dl），术中跌幅度小,仅降低 0.5毫克/dl（表1，图1.）。
3.3 术后10天“血钙”不复原： 脑肿瘤患者术后3天血钙上升到8.35毫克/dl；术后第4天血钙又回落至8.11毫克/dl；至术后第10天血钙均值为8.50毫克/dl，仍低于正常范围下限。
3.4 PTH对血钙的掌控和失控： 脑肿瘤患者术后血钙的高低与PTH的变化密切相关。 麻醉压低了脑肿瘤患者甲状旁腺的分泌,令PTH含量由术前0.498 降至0.315 ngEq/dl；血钙则随之由8.92 降至7.40 毫克/dl，此为PTH掌控血钙的实例。创伤、失血造成颅外伤患者血钙低，PTH高。PTH超常近2—4倍，血钙仍旧低迷，这是PTH对血钙失控的实例（表2,3 图3.）。
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表1. 34例 脑肿瘤患者术前血钙含量及术毕血钙降低值（毫克/ dl） |
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例数 |
所占百分比(%) |
术前血钙均值（毫克/dl） |
术毕血钙均值 （毫克/dl） |
术后血钙下跌均值 （毫克/dl） |
|
17 |
50 |
9.7 |
7.4 |
2.3 |
|
10 |
29.4 |
8.4 |
7.6 |
0.8 |
|
7 |
20.6 |
7.6 |
7.1 |
0.5 |
|
注：血钙正常范围9～11毫克/dl。 |
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表2. 8 例 颅外伤患者的钙代谢数据 表 |
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患者 |
性别 |
年龄（岁） |
血钙(mg/dl) |
PTH (ng Eq/ml) |
CT(pg/ml) |
|
于 X |
女 |
27 |
8.6 |
0.59 |
/ |
|
吴 X |
女 |
23 |
8.5 |
0.60 |
47.8 |
|
付 X |
男 |
30 |
8.3 |
0.94* |
51.6 |
|
周 X |
男 |
40 |
8.5 |
0.33 |
88.6 |
|
高 X |
女 |
30 |
7.4 |
0.43 |
146.2* |
|
王X |
女 |
16 |
8.3 |
0.74* |
682.3* |
|
袁X |
男 |
30 |
8.3 |
0.74* |
328.5* |
|
黄X |
男 |
20 |
8.5 |
4.67* |
569.7* |
|
注： 1.血清PTH相应的正常值为0.26 ngEq/ml。 2.血清CT相应的正常值为70 pg/ml。 |
|
3.* 该值超出相应正常值近2—17倍。 4. 黄X取血后2小时死亡。 |
表. 3 34例 脑肿瘤患者术前、术后钙代谢指标的变化 表（X±S）
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检测项目 |
术前 |
术毕 |
术后3天 |
术后 5天 |
术后10天 |
|
血钙(mg/dl) |
8.92±0.27 |
7.40±0.44 * |
8.35±0.85 |
8.11±1.00 |
8.50±0.59 |
|
血磷（mg/dl） |
3.73±0.96 |
4.13±1.63 |
4.93±1.17 |
4.60±0.80 |
3.65±0.51 |
|
PTH (ngEq/ml) |
0.498±0.170 |
0.315±0.124 * |
0.368±0.205 |
0.403±0.264 |
0.467±0.331 |
|
CT( pg/ml ) |
59.0±19.0 |
52.0±14.6 |
61.3±13.8 |
42.3±12.8 |
56.5±7.4 |
|
AKP(IU ) |
51.0±19.1 |
50.3±20.0 |
61.7±20.0 |
64.3±18.2 |
76.5±32..9 * |
|
注：. * 该值较术前有极显著差异（p < 0.01） |
图 3. 术前、术后 34例脑肿瘤患者钙代谢指标的变化
4. 讨论：
4.1 34例脑肿瘤患者是严重“缺钙患者”：多数脑肿瘤患者病程长、胃纳不佳，钙营养不良（每天钙摄入不足300 毫克）使“血钙自稳调节”失衡，出现“低血钙”，这是患者术后的低血钙综合征和康复缓慢的根源。34例脑瘤患者术前血钙均值低于正常范围下限。其中血钙正常者17例，占50％；另有7例血钙均值处于危险下限（7.6 mg/dl）是严重“缺钙患者”（表 1）。根据2002年全国营养调查，国人平均钙摄入量为 390.6 毫克/天，不足推荐量（800毫克/天/人）的一半。人体长期“缺钙”必造成“血钙自稳系统”失衡，使原来“稳定的血钙”出现偏移（增高或降低）。本实验表明，同是“缺钙”患者，有些人血钙偏高，有些人血钙走低，这就是不能用“血钙”判断人体是否缺钙的硬道理。血钙高者是骨库对血钙代偿过度，中医谓之“阴虚阳亢”；血钙低是骨钙对血钙代偿无力，中医称之为“阴阳两虚”。“正常人”和脑肿瘤患者均遵从此规律。所以，34例脑瘤患者不论其血钙高或低，均为缺钙患者[7，10.]。
4.3 脑肿瘤患者术后血钙的下降和回升：麻醉剂在抑制神经传导的同时，也抑制甲状旁腺的分泌；而血清 PTH降低，血钙必然随之降低，此结论适用于各类麻醉手术。患者术后血钙的跌与升，绝对与PTH同步，麻醉手术使34例脑瘤患者的血清PTH均值下降了36.7％，血钙随之下降17%，此结果与“骨钙—血钙”平衡理论完全相符[7,8]。脑肿瘤患者术毕，血钙跌至低谷，第3天上扬，第4—5天又回落，然后再缓缓上升，至第10天血钙仍低于正常范围下限（图2，3 ）。脑肿瘤患者在术中和术后3天内，共输血400毫升，输林格液1000～1500毫升。外源钙的支撑是术后第3天血钙上扬的原因。术后第4天停止输血、输液，患者血钙再次出现下跌，此后血钙的回升全靠自然恢复。
患者“血钙低”必然出现“低血钙综合征”。脑肿瘤患者术后的剧痛、盗汗、惊厥、激惹、抽搐、心悸、心音低钝等多种反应，正是低血钙综合征的表现。中医认定“手术大伤元气”，外科则司空见惯，认为这是不治自愈的术后反应。事实表明：术后“补充钙质”可以有效地提升血钙，全面减轻患者术后痛苦，加快康复[12]。此举是“亡羊补牢，犹为未晚”。
图3. 可见，术后10日之内，血磷含量与血钙含量呈明显的反向同步变化，这是血钙、磷密不可分的反向依存关系的证据。麻醉、手术对CT的分泌，同样有阻滞作用，术后 CT含量降低11.9％，术后3日未见回升，这与文献报告“CT变化较PTH滞后”完全相符 [ 8.]。术后人体处于修复状态，故AKP在术后10天内保持了逐步增高态势，这是AKP生理功能重要的证据（图3.）。
4.4 本实验提示“低血钙导致心骤停”是要命的课题： 颅脑外伤患者在发生车祸前是正常人，急诊入院后立即取血测定，结果8位患者血钙均低于8.5 毫克/dl,最低者仅7.4mg／dl。颅脑外伤患者出现的“低血钙”是创伤、失血所致（与麻醉、手术无干）。其中4 位患者血清PTH、CT明显增高，超过正常均值近2—17倍，这是“血钙自稳”系统调控血钙的直观表现[ 10.]。颅脑外伤造成的“低血钙”刺激甲状旁腺加速分泌PTH的一个主要目的是“溶解骨钙，提升血钙”，保证心脏的正常跳动。如果PTH猛增之后，血钙仍旧不能提升，则预后凶多吉少，中医谓之“阴阳两虚”。患者黄X（20岁，男性）属于此类。黄X的血清PTH 含量超过正常均值近17倍，CT 超过7倍多，血钙却未能回升（8.5mg／dl）。该患者在取血后2小时死于“心骤停”，这是低血钙使“血钙自稳系统失效”导致的心骤停的例证（表.2）。可见，超高的PTH也不能提升血钙，血清离子钙随时会出现“陡降”，引发心骤停。“低血钙造成心脏停跳”并不是新鲜事，这是英国生理学家林格（Sydney Ringer）1884年的“蛙心灌流实验”的结论。令人遗憾的是，今日的医学对126 年前先辈的发现尚不解其中意[11]。 缺钙导致“心骤停”也不是“颅脑外伤”患者的专利，没有特殊先兆的“钙离子陡降”使人死于“猝不及防”，所有“缺钙者”均在劫难逃。查阅“心源性猝死者”的档案，其中不乏“健康”之社会名流，确实发人深思。平时生活条件优越又注重保养，体检结论是“未见异常”，为何猝死？生命何以如此脆弱？ 笔者的结论是，只有当医学理解了“缺钙”对心跳的致命破坏力之后，心源性猝死之谜才可能被揭开，中老年人的心律紊乱，供血不全等心脑血管病才会迎刃而解。
“脑肿瘤手术患者及重度颅脑外伤患者钙代谢的变化” 参考文献
1. 米昭曾.衰老与钙.临床医学. 1987，5.7
2. Zaloga G.P. etal. Calcium magnesium and other minerals. In Cheunow B.ed. The Pharmacologic Approach to the Critically III Patient. Williams and Wikins: Baltimore. 1983. 530
3. Zaloga G. P. et al.Assessment of calcium homesstasis in the critically surgical patient. Ann. Surg. 1985, 202: 587
4. Forster J.et al. Hypercalcemia in critically III surgical patients. Ann. Srug. 1985. 202 : 512
5.“Eiken”《 Redioimmunoassay Kit-instruction for use》. Eiken Chemical Co. Ltd.Tokyo Japan
6. 周才人等.医学检验正常值及临床意义.人民军医出版社. 1986. 217
7. 米昭曾，许箴耕，孙尚拱. 正常人血清钙、磷、降钙素、甲状旁腺素随年龄性别变化的观察. 中华医学杂志.1987,69:444
8. Mi ZZ, Xu ZG, Sun SG. Calcitonin in Normal Chinese. Chin med J 1988. 101(7):501
9. Solgard. S. et al. Secretion of parathyroid hormore after surgical trauma. Acta orthop.scand. 1983.54:459
10. 米昭曾. 钙代谢15点立论.(待发表)
11. 米昭曾，罗永健，白双法. 米氏说钙. 第一版 北京：中央民族大学出版社，2006. 108
12. 关瑞芳，刘文元，米昭曾,等.增加“钙营养”是护理“下颌骨骨折”患者的重要手段. 中华临床医药杂志，2004，5（23）：106
